[별 표 1]

사회복지현장실습 신청서

*해당 실습 총시간을 체크하세요									23년 2학기 11월 11일 개강반 □ 120시간 □ 160시간
실습신청자			성 명									사진 (반명함)
			주민등록번호 (사전보고시필요)
			휴 대 폰
			이 메 일
			주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습기관			기 관 명				대 표 자
			실습기관관리번호				기 관 전 화
			주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
실습지도자			성 명				자 격 번 호				급, 제 호
							취 득 일
실습기간			20 . . . ~ 20 . . .				실습시간				1일 시간
선수과목이수현황	필수	교과목명			이수여부	교과목명		이수여부		교과목명			이수여부
		사회복지학개론				인간행동과사회환경				사회복지조사론
		사회복지정책론				사회복지법제와실천				사회복지행정론
		사회복지실천론				사회복지실천기술론				지역사회복지론
	선택	※이수과목 기재 (최소 2과목)

본인 체크 요망	체크	비고
실습의뢰 및 수락서
성적증명서
실습기관 선정확인서
일일시간계획서

개인정보 수집·이용 동의

사회복지현장실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률

[수집·이용 항목] 이름, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 주소

[수집·이용 목적] 사회복지현장실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 사회복지현장실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다.

[동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 사회복지현장실습이 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：             (인)

위 사실이 틀림이 없으며 사실과 다를 경우, 모든 책임은 본인에 있음을 서약하고 귀원에

사회복지현장실습을 신청합니다.

20   년   월    일

신청인 :               (도장 또는 서명)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표 2]

사회복지현장실습의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명			생년월일
교육훈련기관		대전총신평생교육원 사회복지학전공
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소 기입
연락처		핸드폰:	e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명			대표자명
시설종류			기관 연락처	기관: FAX:(필수기재)
협조 공문 (체크)		□ 발송요청 □ 발송거절	공문 수신 이메일
시설주소		우편번호)(필수기재) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간
실습기관 관리번호
지도자	성명		자격번호	급, 제 호
			취 득 일
실습비		\ 원

상기 본인은 대전총신평생교육원에 설강된 사회복지현장실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 사회복지현장실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

----------------------------------------------------------------------------------------

사회복지사업법 시행령 제3조 내지 제5조에 의한 사회복지현장실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 대전총신 평생교육원 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 사회복지현장실습기관 선정 확인서 사본 1매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

대전총신평생교육원장 귀하

[별 표 3]

사회복지현장실습 일일시간계획서 -대전총신평생교육원-
일차는 실제 실습일 카운트 점심·저녁식사시간 제외 하루실습인정시간 최소 4시간, 최대 8시간 주 40시간 넘으면 안됨(1주일의 기준은 월요일~일요일)												실습기관
												실습지도자
												실 습 생
예시	일차			날짜		요일			오전(9-12)				오후(13-18)			야간(19-22)				일일실습시간
	1일차			4/9		목			11-12				13-18			19-21				8
일차	날짜	요일	오전 (9-12)		오후 (13-18)		야간 (19-22)	일일 실습시간		일차	날짜			요일	오전 (9-12)			오후 (13-18)	야간 (19-22)		일일 실습시간
1일차										21일차
2일차										22일차
3일차										23일차
4일차										24일차
5일차										25일차
6일차										26일차
7일차										27일차
8일차										28일차
9일차										29일차
10일차										30일차
11일차										31일차
12일차										32일차
13일차										33일차
14일차										34일차
15일차										35일차
16일차										36일차
17일차										37일차
18일차										38일차
19일차										39일차
20일차										40일차